Trabajos y Notas

1-RESUMEN
El funcionamiento de los grupos masetero, temporal anterior y digástrico fue estudiado por medio de un Electromiógrafo Computado Bio Packâ en una paciente de sexo femenino, de 42 años, que presentaba luxación anterior del disco articular bilateral, diagnosticada la misma luego de la anamnesis, examen clínico, imágenes radiográficas y Resonancia Nuclear Magnética de la ATM. El estudio Electromiográfico se realizó al inicio del tratamiento al mes, a los tres y a los seis meses de colocada un Dispositivo Intraoral (DIO).
La Electromiografía (EMG) fue realizada midiendo la actividad basal, durante la apertura, oclusión máxima, deglución, y masticación de almendras del lado derecho e izquierdo.
Los grupos maseteros y temporales tenían disminuida su capacidad contráctil, y no podían mantener la fuerza de contracción el las oclusiones máximas ni en la masticación.
Luego de realizada una relajación muscular por medio del T.E.N.S., se logró recuperar los largos genéticos de reposos de los músculos masticadores, obteniendo una posición neurofisiológica inicial a partir de la cual se realizarán todos los movimientos mandibulares. Se realizó un registro de los movimientos con un Magnetografo Computado y se colocó a la paciente un DIO de uso permanente.
El registro EMG de los músculos estudiados se optimizó notablemente al mes de instalada el DIO, mejorando la actividad de los maseteros, temporales y digástricos, así como la sintomatología dolorosa que presentaba la paciente. La masticación era más eficiente, pudiendo los músculos aumentar su capacidad en los movimientos triturantes.
La EMG de los músculos masticadores, junto con el uso del Magnetógrafo y la posición neurofisiológica inicial, lograda por medio del T.E.N.S. han sido eficaces en la resolución de éste caso clínico.

1-INTRODUCCIÓN
Los Desórdenes temporomandibulares incluyen un grupo de condiciones que pueden afectar cambios en la forma y /o función de la Articulación Temporomandibular (ATM), músculos y oclusión. El manejo de éstas disfunciones requiere de una exacta valoración del estado general de la paciente y la ATM en asociación al estado muscular.
Esto requiere de una examen exhaustivo análisis de la ATM por medio del examen clínico, anamnesis, registro de los movimientos mandibulares por medio del Magnetógrafo Computadoâ y la Electromiografía de superficie, para evaluar el estado de los músculos, y el uso del TENS para determinar la posición neurofisiológica, a partir d e la cual se realizan los movimientos mandibular desde una posición sana y estable.
La anamnesis debe incluir una completa Historia clínica del paciente, incluyendo todas sus enfermedades sistémicas, traumatismos, tratamientos odontológicos previos (Cirugías, implantes, ortodoncias).
El examen de la ATM , se debe evaluar a la misma en forma estática y dinámica. La evaluación estática por medio de la palpación de la misma y la dinámica con la ayuda de un Doppler de profundidad ara evaluar los ruidos, crepitaciones, clicks, compresiones de la arteria temporal. Este examen va acompañado de imágenes que incluyen laminografías de las ATM en oclusión máxima y en apertura para evaluar los tejidos duros, forma del cóndilo, cavidad glenoidea etc. Para la evaluación de los tejidos blandos utilizamos la Resonancia Nuclear Magnética, para determinar forma y posición del disco articular, ligamentos y músculo pterigiodeo. En caso de lesiones óseas mayores (fracturas, perforaciones de cavidad glenoidea) se requiere de una Tomografía Axial Computada.
La Magnetografía Computada es usada para grabar los movimientos mandibulares durante la función, la posición de reposo, lateralidades, velocidades de apertura y cierre. Para realizar este estudio, un pequeño imán es adherido a la superficie labial de los incisivos inferiores, los movimientos de éste imán son registrados por un cabezal con 48 sensores, que el paciente tiene conectado a una PC.
La Electromiografía mide la función muscular en estado basal, y en la función. Hasta 6 grupos musculares bilaterales pueden grabarse simultáneamente. Estudiamos la función y capacidad contráctil de los músculos temporales anteriores, digástricos, maseteros, y trapecios superiores. Estudiamos la actividad basal, antes y después de aplicar nuestro tratamiento con el TENS, Funcionamiento de la actividad durante el cierre y la oclusión máxima.
El T.E.N.S. (Transcutaneus Electrical Neural Stimulation), es usado para relajar los músculos, es un estimulador neuromuscular de baja frecuencia, que provee a los músculos de la posición genética que tenían los mismos antes de ser afectados. A través de la relajación obtenemos la Posición Neurofisiológica inicial.
Todos éstos instrumentos tienen certificado su uso por la American Dental Association Council on Scientific Affairs Seal of Acceptance y por la U.S. Food and Drug Administration (FDA).
Con lo expuesto podemos acceder a las diferentes Patologías de la ATM, luxaciones de disco reductibles o no, subluxaciones, perforaciones, deformaciones de cavidades, problemas ligamentosos, reabsorciones de cavidades, traumatismos etc y relacionar estas patologías con su motivo de origen y con las lesiones musculares que han causado.
Por lo tanto el objetivo de MEDIR los movimientos mandibulares, la actividad muscular, nos da información esencial para establecer el estado de la ATM y poder determinar un diagnóstico correcto.
La información que nos aporta la anamnesis, las imágenes y los datos que nos brinda el Magnetógrafo en combinación con el Electromiógrafo son esenciales para acceder a una decisión en el plan terapéutico.
Se presenta un caso clínico completo de una luxación anterior del disco articular y su solución utilizando la posición neurofisiológica inicial.

3-MATERIAL Y MÉTODO
Una paciente de 42 años de edad se presentó en la consulta, padeciendo dolores articulares, musculares, a la palpación articular y musculares. Se solicitaron laminografías de ambas articulaciones temporomandibulares en oclusión máxima y boca abierta, Resonancia Nuclear Magnética, diagnosticando una luxación anterior articular reductible de ambas articulaciones.
El estudio con el Magnetógrafo Computadoâ registró en el gráfico de apertura y cierre un cruce en el cierre y desvío de 5mm hacia la derecha . No había buena velocidad en estos registros. Fig No 1

El estudio Electromiográfico se realizó en los grupos masetero, temporal anterior y digátrico, en forma bilateral.

Se registró
a- Actividad Basal
b- Oclusión Máxima
c- Deglución
d- Masticación de bolo duro (almendra)

La EMG Fig No2 registró los siguientes datos de actividad basal, considerando que 2μν es sano.

Músculos	Derecho	Izquierdo
Temporal	0,7 μν	1 μν
Masetero	0,9 μν	0,8 μν
Digástrico	1,4 μν	1,3 μν

La actividad muscular en oclusión máxima mostró que :

Músculos	Derecho	Izquierdo
Temporal	112,8 μν	38,1 μν
Masetero	19,5 μν	14,1 μν
Digástrico	2,9 μν	2,9 μν

La deglución registró:

Músculos	Derecho	Izquierdo
Temporal	10,1 μν	6,2 μν
Masetero	4,2 μν	14,5 μν
Digástrico	29,3 μν	27,9 μν

La masticación, que se realizó tomando cinco ciclos masticatorios, verificó los siguientes datos promedio:

Músculos	Derecho	Izquierdo
Temporal	41 μν	13,9 μν
Masetero	33 μν	28,3 μν
Digástrico	15,6 μν	12,9 μν

A la paciente se la relajó electrónicamente por medio de un T.E.N.S. logrando la posición neurofisiológica inicial y se le confeccionó un DIO (Fig No 3) de uso permanente.

Fig No 3. DIO. Dispositivo Intra Oral

Luego de un mes de instalado el DIO se realizó una nueva EMG, repitiéndola a los tres y a los seis meses, con los siguientes registros, Fig No 4:

La Actividad basal registró:

Músculos	Derecho	Izquierdo
Temporal	2,4	3,5
Masetero	1,8	1,6
Digástrico	1,4	1,2

La actividad muscular en oclusión máxima mostró :

Músculos	Derecho	Izquierdo
Temporal	98,9	74,6
Masetero	89,9	62,4
Digástrico	14	6,6

La deglución registró:

Músculos	Derecho	Izquierdo
Temporal	2	2,6
Masetero	5,6	5,4
Digástrico	0,3	0,4

Las masticación registró:

Músculos	Derecho	Izquierdo
Temporal	16,2	12,7
Masetero	45,5	15,5
Digástrico	24,9	24,6

4- RESULTADOS
El análisis de los datos obtenidos por la EMG, demuestra que la actividad muscular mejoró notablemente luego de lograda la posición neurofisiológica inicial por medio del T.E.N.S. y mantenida por el DIO.
Los largos genéticos de reposo, obtenidos por el T.E.N.S. permiten una mejor oxigenación de las fibras musculares arrastrando elementos de descombro, como el ácido láctico y permitiendo una mejor contracción de las fibras.
La mayor actividad muscular lograda al mes con el uso del DIO, fue aumentando en las dos sesiones siguientes, consiguiendo niveles óptimos de contracción muscular. Asimismo la sintomatología dolorosa de la paciente también disminuyó notablemente.
Durante la oclusión máxima la actividad de los grupos masetero y temporal mejoró notablemente, permitiendo de éste modo mejor actividad masticatoria.

5-CONCLUSIONES
Como la mandíbula es mantenida en una posición postural por una actividad coordinada en los músculos elevadores y depresores, existieron cambios tridimensionales en la posición de la mandíbula. Esto llevó a los músculos sinergistas de la masticación a adoptar una posición neurofisiológica.
Para la selección de una posición oclusal basada neuromuscularmente, los principios fisiológicos indican que los músculos funcionan mejor en sus longitudes de reposo.
Es esencial en el diagnóstico de cada paciente, antes de instituir una terapéutica, revelar datos precisos y cuantitativos de la relación de la mandíbula con el cráneo, y documentar la extensión de las disfunciones músculoesqueletales de la cabeza y el cuello. Esto se logra por medio de la utilización de elementos electrónicos como lo son el Magnetógrafo, Electromiógrafo y el T.E.N.S.
Se trata de implementar la teoría neurofisiológica, que está basada en que la relajación es un prerrequisito para obtener una posición oclusal que debe ser sostenida por una musculatura relajada, y que el nivel de contracción postural, dentro de una musculatura voluntariamente inactiva es inversamente proporcional a la salud global y a la eficiencia funcional del sistema entero.
Los datos obtenidos con la EMG respaldan la hipótesis que la oclusión tiene un rol fundamental manejo de las disfunciones orales. El establecimiento de una oclusión neurofisiológica utilizando instrumentos electrónicos ha dado por resultado, el inicio de mejores posibilidades terapéuticas en el manejo de las patologías que afectan la articulación temporomandibular.

6-BIBLIOGRAFÍA
1-Attanasio R, Intraoral orthotic therapy. Dent Clin North Am, Apr;41(2):309-24,1997.
2-Callender J, Orthodontic Application of Mandibular Kinesiograph, Jour Clin Orthod, Part I:710-718,1984.
3-Callender J,Orthodontic Application of Mandibular Kinesiograph, Jour Clin Orthod, Part II
4-Cooper B, Manejo de los Trastornos Temporomandibulares, JADA, Vol No 1 Mar/Abr, 15-37, 1997.
5-Corvo G, Tartaro G, Giudice A, Diomajuta A. Dstribution of craniomandibular disorders, occlusal factors and oral parafunctions in a paediatric population.Eur J Paediatr Dent. 2003 Jun;4(2):84-8.
6-Dale R.TMD: it's our responsibility! Part Two.J Gen Orthod. 1999 Winter;10(4):16-9.
7-Ekberg EC et al, Occlusal appliance therapy in patients with temporomandibular disorders. A double blind controlled study in a short-term perspective, Acta Odontol Scand, Apr;56(2):122-8,1998.
8-Ersek,R. Transcutaneous electrical neurostimulation; a new terapeutic modality for controlling pain, Clinic Orthop, 128:314,1977.
9--Gateno J, Anderson PB, Xia JJ, Horng JC, Teichgraeber JF, Liebschner MA.A comparative assessment of mandibular condylar position in patients with anterior disc displacement of the temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg. 2004 Jan;62(1):39-43.
10-Jimenez I, Electromiography of masticatory muscles in three jaw registration position,Am J. Orthod Dent Orthop,95:282-288,1989.
11-Learreta JA, Regeneration ad integrum of the condyle head in a patient with temporomandibular disorders. Cranio. 1999 Jul;17(3):221-7.
12-Learreta J, Bono A, A Importancia da Desprogramacao Mandibular No Diagnostico Ortodontico, Jornal Brasileiro de Ortodontia & Ortopedia Facial, No 18,72-77,1998.
13-Learreta JA, Moses AJ Cephalometric variation in patients with and without intraoral neuromuscular repositioning appliance. J Gen Orthod. 1999 Summer;10(2):14-21.
14-Moses,A, Controversy in temporomandibular disorders. Futa books publisher, 13:105-117,1997.
15-Okeson,J, Oclusión y afecciones temporomandibulares. Ed Mosby. Doyma Libros,3ra ed,1:42, 2:292, 3:361-362,1995.
16-Wessberg, G, Comparison of mandibular rest position induced by phonetics, trasncutaneus electrical stimulation and masticatory electromyography, J.Prosthetic Dent, 49, No1, 100-.105, 1983.

Prof. Dr. Jorge A. Learreta
Especialista en Ortodoncia. Presidente para Latinoamérica de la American Academy of Craniofacial Pain.
Director de la Carrera de Especialista en Articulación temporomandibular. Universidad Catolica de Salta. Sede Buenos Aires
Director del Departamento de Articulación Temporomandibular. Sociedad Argentina de Ortodoncia

Od. Andrea E. Bono
Especialista en Ortodoncia.UNLP. Docente de la Carrera de Ortodoncia. Universidad Católica de Salta. Subsede Buenos Aires.