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Resumen
El propósito de este documento es el de discutir los riesgos y beneficios del alto torque de inserción y su correlación con el fenómeno denominado necrosis ósea por sobrecompresión. La evidencia existente no ha demostrado que la inserción de implantes a altos niveles de torque lleve a necrosis por sobrecompresión en el uso del sistema de implantes cónicos de BIOMET 3i.
Background
A medida que la odontología implantológica continúa su evolución, aparece el interés por proporcionarle al paciente una solución funcional y estética inmediata a la falta de una o varias piezas dentales. En un esfuerzo por alcanzar este resultado, los odontólogos se enfrentan a varios desafíos biomecánicos. Los protocolos tradicionales de implantes dentales requieren que el clínico coloque un implante y le permita oseointegrar (estabilizar biológicamente) antes de someterlo a las fuerzas de oclusión y parafunción.1-3
Los nuevos protocolos involucran periodos de cicatrización reducidos, el uso de implantes cortos, la colocación de implantes en huesos de menor calidad y las restauraciones sobre implantes de forma inmediata.6-7
Estos nuevos protocolos exponen al implante a un potencial estrés mecánico, previo a la integración biológica que puede ponerlo en riesgo debido a los micromovimientos generados en los primeros estadíos del proceso de integración. Está bien documentado que el exceso de micromovimientos es en detrimento del proceso de oseointegración y bien puede ser la causa mas común de fracaso del implante, especialmente cuando sucede luego de una colocación inmediata o de un protocolo de carga inmediata.8-11
En un esfuerzo de evitar estas complicaciones comunes, los investigadores han sugerido el control del micromovimiento por medio de la ferulización de varios implantes, o bien asegurando una alta estabilidad primaria del implante.12-16
Una técnica común para evaluar la estabilidad primaria es monitorear el toque de inserción en la unidad de fresado. Generalmente se acepta que los implantes colocados con mayor torque poseen tasas de supervivencia más altas que aquellos colocados en el rango de los 20Ncm.17
Varios de los autores han probado numerosas unidades de fresado y han evaluado la exactitud de su torque. Se llego a la conclusión que todas las unidades probadas, infravaloraban enormemente el torque de inserción. En promedio, cuando la unidad de fresado se ajustaba a un nivel de 45-50Ncm, el torque real entregado se encontraba en el rango de los 28-30Ncm. Por esta razón, los autores recomiendan el uso de llaves manuales calibradas como el mejor medio para determinar con exactitud el torque de inserción y el torque de asentamiento final.
Aunque hubo varios, un método disponible para evaluar la estabilidad primaria, disponible involucra la cuantificación del torque de inserción. Históricamente los profesionales usaron como método adicional de medida de la estabilidad primaria la utilización de un dispositivo Osstell Mentor (Osstell AB, Göteborg, Sweden) para obtener un Coeficiente de Estabilidad del Implante (ISQ).
La literatura incluye estudios que describen estándares tanto para el torques de inserción como para el ISQ,20-22 que pueden relacionarse con una estabilidad primaria más alta. Estos valores han sido relacionados con un menor riesgo potencial de micromovimientos y en consecuencia con un menor riesgo de fracaso del implante.
Los valores mínimos sugeridos de torque de inserción son de aproximadamente 35 Ncm. Mientras que algunos investigadores sugieren un valor de ISQ de al menos 60,23, 24 otros han sugerido que los implantes con un ISQ mayor a 70 pueden ser indicados para protocolos de carga inmediata.25
Históricamente, algunos investigadores han confiado en los ISQ como una parte significativa de los datos presentados en sus investigaciones. Sin embargo los autores de este articulo, como así también algunos investigadores actuales, creen que la falta de valores claros de referencia hace que el uso clínico del Dispositivo Osstell únicamente sea poco confiable.26 Por lo tanto, no se recomienda confiar en las lecturas del ISQ como interpretación clínica del torque de inserción del implante. Sin embargo, el uso de este dispositivo sigue siendo un accesorio apropiado para confirmar el grado de estabilidad primaria del implante.
Los protocolos de fresado modificados y los nuevos diseños macrogeométricos de los implantes han evolucionado. El motivo de estos nuevos diseños y protocolos ha sido el deseo de mejorar la estabilidad primaria y reducir el riesgo de excesivos micromovimientos durante el proceso temprano de integración, que involucra la transición de la estabilidad primaria a la oseointegración.
Es comúnmente aceptado que el proceso de oseointegración toma varias semanas o meses.27, 28
En relación a los valores óptimos para el torque de inserción y los valores ISQ, hay un consenso general en que el logro de mayores niveles de contacto inicial hueso / implante (IBIC) a lo largo de la osteotomía se pueden correlacionar con valores más altos de ISQ y mayores valores de torque de inserción.29-31
Si bien no se conocen artículos que evalúen y comparen valores de torque de inserción y de torque de asentamiento final y de estos asumir con cifras de supervivencia del implante (particularmente en situaciones de carga temprana e inmediata), existe un consenso general entre los autores de este trabajo, en que el torque de inserción bajo con un torque de asentamiento final más elevado es menos deseable y puede dar una falsa sensación de seguridad cuando se compara con un torque de inserción superior junto a un torque de asentamiento final alto. Este último parece proveer una mejor estabilidad del implante.
Turkyilmaz et al ha demostrado que subinstrumentar una osteotomía parece mejorar la estabilidad primaria y la supervivencia del implante, implicando que la estabilidad inicial a lo largo del implante es un resultado deseable.32
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Terraja para hueso denso que se usa para roscar la osteotomía previo a la colocación del implante.
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En la opinión del autor, es crucial que el lector comprenda el propósito de un torque de inserción alto. El torque alto, en sí mismo no es el objetivo, pero sí el torque alto como un indicador de estabilidad primaria tridimensional. El cirujano implantológico debe pensar no solo en términos de fuerza mecánica, sino también en el hecho de que la fuerza refleja el contacto intimo tridimensional entre las paredes de la osteotomía y la superficie del implante. Altos torques de inserción no deben confundirse con altos torques de asentamiento final, que pueden no implicar contacto tridimensional, una óptima estabilidad inicial a lo largo del implante. Trisi et al informa que cuando los implantes eran colocados con más de 100Ncm de torque, siempre se encontraban debajo del umbral de riesgo de micromovimientos que podría conducir a su fracaso.33 En un estudio clínico, Ottoni et al demostró que incrementar el torque de inserción inicial puede mejorar significativamente las tasas de supervivencia en implantes de carga inmediata.34
Como se ha dicho, un torque de inserción alto y altos valores ISQ puede ser considerados indicadores de “seguir adelante” por algunos clínicos cuando se siguen nuevos protocolos biomecánicamente desafiantes. Mientras que los informes preliminares de clínicos e investigadores que siguen estas guías presentan resultados positivos, otros están preocupados por la posibilidad de que el torque alto de inserción sea responsable por un fenómeno llamado necrosis por sobrecompresión.35-37
El termino necrosis por sobrecompresión, aunque es frecuentemente utilizado, nunca ha sido definido claramente en la literatura dental. Los autores la definen como la excesiva compresión (presión) del hueso, creada durante la inserción del implante. La compresión del hueso más allá de los límites fisiológicos puede resultar en isquemia que provoca necrosis ósea. Este fenómeno generalmente se da a nivel del hueso cortical.35, 36
Algunos consideran que este proceso puede conducir a la perdida temprana de hueso y al fracaso del implante. El propósito de este artículo es el de dar soporte a nuevas recomendaciones clínicas y a diseños mejorados de implantes en conjunto con protocolos de tratamiento acelerado, al tiempo que se reducen las preocupaciones en relación a la necrosis por sobrepresión.
Necrosis por Sobrecompresión y oseointegración
Si la necrosis por sobrecompresión existe, las causas más posibles provienen de una de tres fuentes potenciales: la macrogeometría del implante, la macrogeometria del lecho de la osteotomía y la calidad del hueso. Es generalmente aceptado que el fenómeno se presenta solamente en el hueso cortical.35-37
Aunque el protocolo de colocación de los implantes cónicos de BIOMET 3i involucra altos torques de inserción, las terrajas son una parte de la preparación de la osteotomía cuando se colocan implantes en hueso cortical. Este proceso de aterrajado reduce el torque de inserción en dicho tipo de hueso.
Los autores creen que el mayor riesgo que presenta el alto torque de inserción es la deformación de las características macrogeometricas del implante (por ejemplo, deformación del hexágono interno o de la punta del transportador) o bien, la imposibilidad de asentar completamente el implante en hueso denso. Más aun, es la opinión de los autores que es más por esta razón -en lugar de la necrosis por sobrecompresión que se requiere un protocolo para la colocación correcta de implantes macrogeométricamente diseñados en hueso denso.
Las fresas cónicas mejoradas de BIOMET 3i replican el diámetro interno (menor) del implante en profundidad y diámetro. Por lo tanto, la compresión del implante contra las paredes de la osteotomía es poco probable con esta relación macrogeométrica. Bajo estas condiciones, el torque de inserción puede ser generado por las espiras, simplemente al cortar su camino en el hueso adyacente (torque de resistencia al corte).38
Cada sistema de implante debe evaluarse para asegurar que su relación macrogeométrica y sus protocolos para hueso denso no produzcan esfuerzos de compresión excesivos en las estructuras óseas asociadas o coloquen el implante en una situación de riesgo de fracaso macrogeométrico. El autor principal de este articulo ha seguido y comparado el torque inicial de inserción en numerosos implantes cónicos de BIOMET 3i colocados a 120Ncm (donde el rango usual es de 90-100). Los valores ISQ fueron registrados inicialmente en varios implantes a las 4, 8 y 12 semanas permanecieron estables a lo largo del periodo de evaluación dentro del 5%. Adicionalmente, no se observaron cambios fuera de lo usual en radiografías a nivel del hueso crestal. Khayat et al presentó resultados con implantes cónicos Zimmer colocados con torques de hasta 176Ncm. Los implantes fueron controlados durante un año, sin presentar síntomas de necrosis por sobrecompresión, cambios en el hueso crestal o señales de integración adversa cuando se compararon contra el grupo de control.39
En un estudio conducido por el autor principal, los implantes cónicos de BIOMET 3i se colocaron en forma inmediata y fueron restaurados provisionalmente en sitios comprometidos periodontológica y endodónticamente. Se realizo un seguimiento de 3 a 24 meses sobre setenta y siete implantes colocados con torques de 90 Ncm ó superior. Setenta y seis de los implantes sobrevivieron sin consecuencias adversas sobre el hueso o el tejido blando. Finalmente, la investigación histológica realizada por Trisi, que evalúa el efecto de la inserción de alto torque sobre la oseointegración (hasta 150Ncm con un torque promedio de 110Ncm), no demostró ningún resultado adverso. De hecho, este estudio de 1 a 45 días demostró beneficios, incluyendo acelerados procesos de remodelación ósea sin efectos adversos en la estabilidad del implante, como resultado de la colocación de implantes con un torque de inserción tradicionalmente considerado alto. 40
Conclusión
Mientras que la necrosis ósea por sobrecompresión puede potencialmente impactar adversamente en la oseointegración, los autores llegaron a la conclusión de que no existe evidencia para apoyar la hipótesis que sugiere que la aplicación de altos niveles de torque a un sistema de implantes apropiadamente diseñado genere necrosis ósea por sobrecompresión. Al contrario, con la colocación de implantes cónicos BIOMET 3i a niveles elevados de torque de inserción, la necrosis ósea por sobrecompresión no ha sido detectada por los autores. Por el contrario, los autores concluyeron que un alto torque puede impactar positivamente en los protocolos de colocación tradicionales, como así también en prácticas de colocación y de carga inmediata.
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