Trabajos  

Muchas veces llegamos a una situación no deseada que es "el Fracaso de la Extracción Dentaria", y sobre todo en aquellos casos donde la perdida es de la única pieza. Es ahí donde el profesional deberá extremar sus estudios de evaluación para determinar cual va ser el paso seguir, el problema mas serio es cuando la causa es un proceso avanzado y toma más de dos paredes del alveolo lo cual determinaría que el defecto pos-extracción seria lo suficientemente importante que nos veríamos imposibilitados a la colocación de un implante. En este caso deberíamos primero planificar la extracción y la preparación del terreno para que en la segunda etapa podamos colocar el implante.

Una de las alternativas que tenemos hoy en día es la utilización de los FACTORES DE CRECIMIENTO (plasma rico en plaquetas) del propio paciente , este procedimiento es fácil, rápido y económico con un gran resultado biológico y con la obtención de un hueso alveolar de buena calidad para la instalación de un implante, este tipo de tratamiento evita la gran reabsorción que se produce tanto en ancho como en alto después de la perdida de una pieza dentaria, el (PRGF) puede estar acompañado de un biomaterial , como asi tambien de una membrana si consideramos conveniente según el problema que se nos presenta

Los factores de crecimiento (FC)

Son mediadores químicos biológicos cuya función es regular acontecimientos clave en el mantenimiento de la estabilidad del estado corporal, y en la reparación de los tejidos del organismo como son la proliferación celular, la quimiotaxis que es la migración celular dirigida, la diferenciación celular, y la producción de la sustancia extracelular.
Las células diferenciadas tienen que mantener las proporciones adecuadas y las posiciones correspondientes a cada tejido. Para que se mantenga este orden y las células del mismo tipo se reconozcan como tales entre si y se mantengan unidas y ordenadas formando el tejido, y que cada tejido ocupe el espacio que le corresponde, deben existir señales de comunicación entre todos los tipos de células. En este sistema de señalización celular entran en juego una gran variedad de proteínas como las citokinas, las interleukinas y los factores de crecimiento; son proteínas que son enviadas de una célula a otra para transmitir una señal concreta: migración, diferenciación, activación, mitosis, etc., las células receptoras pueden estar cerca o no de la emisora. Fig. 1

Dentro del tejido óseo además de estos FC existe una súper familia de proteínas implicadas en el desarrollo del mismo a la que se la denomina proteínas morfogenéticas óseas (PMO).
Su existencia se descubrió al observar que ciertos preparados de tejido óseo parecían tener una sustancia capaz de inducir la formación de tejido óseo nuevo. Urist (1965) mostró que el hueso desmineralizado en ácido clorhídrico, liofilizado e implantado en lugares ectópicos era capaz de inducir la formación de tejido óseo. Este fenómeno ha sido llamado principio de inducción ósea. Se identificaron un número de proteínas no colágenas en la matriz desmineralizada del hueso que eran las responsables de esta acción, a las que se llamaron PMO y se las consideró las responsables de este efecto oseoinductor. Basándose en la similitud de su secuencia de aminoácidos con algunos FC se ha considerado que estas PMO son FC propios del hueso. 
 
Los FC son sintetizados por todas las células de los todos los tejidos, algunos de ellos son exclusivos de ciertos tejidos y otros son generados en todos ellos, esto implica que su acción es más general. Todos ellos tienen el mismo mecanismo de acción, al ser liberados por la célula que los fabricó deben interaccionar con su receptor específico en otra célula; estos receptores son proteínas que se encuentran en la membrana celular; la unión de ambos produce una reacción en el interior de la célula receptora desencadenando una acción determinada en la misma. Actualmente se sabe que muchos de estos FC son multifuncionales, por ejemplo un factor determinado actúa de diferente forma frente a diferentes células, es decir con algunas células producen proliferación, con otras quimiotaxis y frente a otras inhiben su proliferación.
En nuestra práctica los FC los encontramos en el plasma rico en plaquetas (PRP), que es un preparado que se obtiene de la sangre de nuestro paciente, se toman 10 a 20 cm3 de sangre : foto 1, se la coloca en un tubo de ensayo con citrato de Na para que no coagule foto 2, 

Foto 1	Foto 2

se la coloca en una centrífuga y se la somete a una primera centrifugación de 14 minutos, Fotos 3 y 3a, esto permite separar las células sanguíneas del plasma: Foto 4, se toma el plasma con una pipeta y se lo trasvasa a otro tubo para volver a someterlo a una nueva centrifugación, para separar el PRP del plasma pobre en plaquetas (PPP): Foto 5.

Foto 3	Foto 3a
Foto 4	Foto 5

Echo lo cual se le coloca el activador que es cloruro de calcio al 10% en la misma cantidad que el citrato, para activar la coagulación de las plaquetas: Fotos 6 a 8

Foto 6	Foto 7
Foto 8

Las plaquetas son corpúsculos que se originan en la médula ematopoyética a partir de una célula precursora: el megacariocito, son desprendimientos de sus prolongaciones citoplasmáticas; tienen forma discoide y su diámetro es de 1 a 3 micrones, su número es de 150.000 a 400.000 por cm3 de sangre periférica y presentan en su estructura un sistema tubular denso, los gránulos alfa, y un sistema canalicular conectado a su superficie. Son las encargadas de iniciar el proceso hemostático en el vaso dañado e inician los procesos de cicatrización de la herida. Cuando hay una alteración del endotelio vascular, las plaquetas que circulan inactivas en sangre, se activan originando un proceso de tres pasos, adhesión a la pared rota, activación con el cambio de su forma, y agregación las plaquetas se unen entre sí formando un tapón, el trombo plaquetario, con la liberación del contenido de los gránulos alfa. Este proceso es el que reproducimos in vitro al añadir el cloruro de calcio al plasma citratado, logrando que las plaquetas liberen todo el contenido de sus gránulos alfa.

Los gránulos alfa contienen una serie de proteínas entre las cuales encontramos una de las combinaciones de factores de crecimiento más idónea para lograr la reparación de las heridas de todos los tejidos. De todos ellos los más importantes para nuestro uso clínico son los siguientes: 

Factor de crecimiento derivado de las plaquetas (FCDP)
Factor de crecimiento vascular endotelial (FCVE)
Factor de crecimiento transformado ßeta (FCTß)
Factor de crecimiento insulínico I y II (FCI-I y FCI-II)
Factor de crecimiento fibroblástico ácido y básico (FCFa y FCFb)
Factor de crecimiento epidérmico (FCE)

El Factor de crecimiento derivado de las plaquetas FCDP fue uno de los primeros en ser descubierto y aislado, tiene la capacidad de actuar sobre una amplia variedad de células, óseas, fibroblastos, neuroglia, musculares, etc., por lo cualestá clasificado como un factor de amplia especificidad. Se encuentra almacenado en los gránulos alfa de las plaquetas. Se trata de una proteína cuyo peso molecular es de 30 KDa, es un dímero formado por dos cadenas de aminoácidos A y B, ambas poseen una similitud del 60% en su estructura, la cadena A está formada por 121 aminoácidos y la B por 125, la combinación de ambas produce 3 formas del FCDP-AA, FCDP-AB y FCDP-BB. Estas formas actúan de manera diferente en distintos tipos de células. Fue el primer factor de crecimiento que se pudo demostrar que era quimiotáctico para monocitos y macrófagos. Para que el FCDP actúe debe interaccionar con sus receptores específicos en la membrana de las células, que se denominan alfa y beta, el FCDP-BB solo interacciona con el receptor beta, mientras que el receptor alfa reacciona con las tres isoformas.
 
Este factor actúa sobre los fibroblastos aumentando mucho su proliferación, también aumenta la quimiotaxis y la producción de sustancia extracelular (fibras colágenas). Sobre los osteoblastos actúa aumentando su proliferación. Posee efecto quimiotáctico sobre los monocitos y los macrófagos atrayéndolos a la zona herida para aumentar las defensas.
Otro de los factores de crecimiento que se encuentra en los granulos alfa de las plaquetas es el Factor de crecimiento vascular endotelial FCVE; es una proteína homodimérica cuya secuencia de aminoácidos es un 24% similar al FCDP-BB pero se une a distintos receptores y en consecuencia tiene distintas efectos. Es un potente mitógeno solo las células endoteliales, por lo tanto tiene una importante acción angiogénica.
 
El Factor de crecimiento transformado ßetaFCT-beta1 hasta beta5, poseen una estructura dimérica con dos cadenas de 112 aminoácidos con un peso molecular total de 25 KDa., pertenecen a la súper familia de proteínas que incluye FCT-beta1 hasta beta5, las proteínas óseas morfogenéticas, actinas e inibinas. Su efecto en las células es variado dependiendo del tipo de célula y del entorno tienen efecto supresor de la proliferación, acelerador de la producción de sustancia extracelulas, estimulador de la formación ósea y quimiotaxia, cuando actúan sobre los osteoclastos inhibiendo la reabsorción ósea.
 
Los que se encuentran en el PRP son el FCT-beta1 y el FCT-beta2 que están asociados a la cicatrización del tejido conjuntivo y a la regeneración del tejido óseo. Otro factor de crecimiento importante es el Factor de crecimiento insulínico I y II FCI-I y FCI-II, ambos son producidos por los osteoblastos, son pequeñas proteínas con un peso molecular de 7,7 y 7,5 KDa respectivamente, pueden actuar en forma autócrina o parácrima, y al ser excretados por los osteoblastos también quedan incluidos en la matriz extracelular calcificada, y actúan al ser liberadas durante los procesos de modelación y remodelación ósea.

- Promueven la deposición de matriz ósea
- Estimulan la motosis de los osteoblastos

Poseen actividad quimiotáctica para fibroblastos, osteoblastos y sus células precursoras
El Factor de crecimiento fibroblástico ácido y básico FCFa y FCFb Poseen un papel importante en los procesos de reparación de las heridas estimulando la proliferación de la mayoría de las células implicadas en la reparación como las células vasculares y capilares endoteliales, fibroblastos, keranocitos y algunas células especializadas como condroblastos y mioblastos. El FCF-básico tiene también acción quimiotáctica.
 
El Factor de crecimiento epidérmico FCE es una cadena de 53 aminoácidos y tiene una estructura similar a la del FCT-alfa, actúa sobre los mismos receptores y su acción es similar pero no igual, ambos estimulan la mitósis de fibroblastos y queranocitos para acelerar la reparación, pero además el FCE estimula la migración y división de las células epiteliales y aumenta la síntesis de proteínas como la fibronectina. En trabajos recientes se ha determinado que actúan, por un mecanismo indirecto, sobre los fibroblastos atrayéndolos por quimiotáxis y de esta forma consiguen aumentar la cantidad de colágeno total.

El caso que desarrollamos es un paciente masculino de 52 años que se presenta a la consulta con el problema que la pieza dentaria 26 tiene un proceso avanzado que toma 3 paredes , se efectúa la evaluación de la misma y se planifica la Extracción y colocación del PRGF con un biomaterial y una membrana de colágeno. En la radiografía observamos como el proceso esta involucrando la pared mesial distal y la perdida de la tabla vestibular, se efectúa la extracción curetaje y lavaje de la zona con solución fisiológica, en este caso vamos a utilizar el PRGF un biomaterial y una membrana de colágeno, mezclamos el biomaterial con el factor de crecimiento y lo activamos. 

También preparamos en otros vasos dapen el PRGF, hidratamos con solución fisiológica a la membrana de colágeno y de esta manera ya tenemos todo preparado. En primera instancia colocaremos en el fondo del alveolo el PRGF con el biomaterial que esta incorporado en el coagulo, luego colocamos el PRGF solo hasta completar toda la cavidad, cerramos con la membrana y efectuamos un par de sutura.

Se puede observar en la imagen radiográfica tomada a los 60 días la respuesta biológica satisfactoria con la formación de un tejido óseo predecible para la instalación de un implante.

El siguiente caso es un paciente varon de 45 años donde observamos en una evaluación radiografica un quiste residual del 24-27 se envia a realizar una tomografia del sector con el fin de tener una evaluación tridimensional del proceso, se prepara al paciente con una medicacion pre-quirurgica de antibiotico , en el estudio tomografico no observamos comunicación con el seno de los maxilares, se procede a la cirugía , extracion del 24 y 27 , curetaje y eliminación de la membrana quistica, lavajes con solucion fisiologica, luego en este caso procedemos a la colocación en este caso a la colocación del biomaterial embebido con el plasma .

Completamos PRFG con el biomaterial formando asi una membrana que la colocamos en toda la cavidad , luego ponemos el PPP (plasma pobre) y sutura , observamos la buena respuesta de los tejidos pasado 25 días, y vemos a los 70 dias la respuesta osea en la radiografia , y si ahora estamos en condiciones de realizar la cirugía implantaria. Esto nos esta demostrando la gran respuesta regeneradora del PRGF.