Trabajos  

Día de la instalación de la prótesis. 

El objetivo de esta sesión de trabajo, es lograr el equilibrio y comodidad del paciente. Anestesiamos el maxilar superior con anestesia infiltrativa vestibular y comenzamos a llevar los dientes al nivel de encía, los dientes sin esperanza también los llevamos al nivel de encía de la misma forma, dado que la exodoncia es conveniente realizarla al final. Con ello logramos trabajar con la adaptación de la prótesis en un campo limpio, sin sangre. (fotos 013 a 039)
La preparación de los conductos se realiza según el protocolo del sistema a utilizar. En caso de no contar con elementos preformados en el próximo artículo mostraremos como realizar por medio de calcinables, anclajes inmediatos con espiga para conductos con posibilidad de usar de la misma forma que los anclajes preformados de fábrica.
Profundizamos hasta 2 tercios de la longitud total del conducto con una fresa de largo, luego ensanchamos con la fresa calibrada con el diámetro del anclaje a utilizar y avellanamos la entrada del conducto para lograr una superficie de asentamiento, tratamos el interior y la superficie radicular con fluoruro de plata y lo cementamos con un cemento de ionomero vitreo (fotos 013 a 035).

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Los pernos "no se colocan roscados", las espiras solo sirven para retirar el anclaje en caso de que surja la necesidad de retratar el conducto o cambiar de modalidad protésica. El asentamiento en el conducto debe ser pasivo para no generar carga sobre las paredes que en el futuro se traducen en fracturas radiculares.
Los incisivos centrales no pueden ser utilizados de forma inmediata como anclajes dado que no están alineados con los caninos para lograr un eje de inserción y remoción que no genere sobrecargas.
Una vez cementados los anclajes de los caninos se colocan los protectores de rebasado y los nylons de retención.
Los protectores de rebasado son anillos de goma (o cuadraditos de goma dique) que evitan que el acrílico llegue a zonas retentivas y no podamos retirar la prótesis de la boca del paciente una vez rebasada (fotos 049).
Colocamos la prótesis y comprobamos que las zonas ahuecadas estén aliviadas para lograr el asentamiento total con la mucosa sin que los anclajes interfieran en la dimensión vertical y en el plano horizontal.
No debemos hacer ocluir al paciente, porque no están hechas las correcciones sobre el maxilar inferior y asentará de forma incorrecta. Las correcciones se realizaran una vez colocados los nylons de retención. Para los desgastes de las piezas extruidas, utilizamos la prótesis ya que lleva grabada en su estructura el resultado del estudio de diagnóstico (fotos 040 a 042).

Foto 41	Foto 42

Ajuste, rebasado y control de oclusión.

La fijación de los nylons de retención se efectúa colocando acrílico autocurable en la zona aliviada de la prótesis, llevamos la prótesis a la boca haciendo presión con los pulgares en la zona de premolares hasta lograr asentamiento sin hacer presión. Si la fuerza es excesiva los anclajes quedan asentados en mayor profundidad y la prótesis asienta generando presión sobre los tejidos. 
Una vez polimerizada la resina acrílica retiramos la prótesis siguiendo el eje de los anclajes, recortamos y pulimos los excesos .Trasladar el estudio de diagnóstico a la boca es simple dado que la prótesis superior está alineada, solo deberemos desgastar o acoplar el maxilar inferior hasta lograr el contacto total de ambos maxilares. Éste método nos permite desgastar y orientar el plano de oclusión con un punto de referencia. Con papel de articular controlamos el desgaste hasta lograr el contacto del sector anterior. Éste método nos asegura alinear la boca a semejanza con lo obtenido en el estudio de diagnóstico.
Una vez ajustada la oclusión es necesario lograr un esquema de desoclusión dado que al tener raíces anteriores la mutua protección es el entorno lógico de oclusión. En este momento con la prótesis adaptada, podemos realizar las exodoncias, colocando en los alvéolos libres de tejido de granulación material de injerto (fotos 033 y 047). El mismo va ser contenido por la base protésica mejorando la respuesta, a diferencia que si permanece expuesto al medio bucal. (Mish y cols.)
En caso de necesitar en el futuro mejorar el soporte labial, los caninos deben quedar alejados de la antagonista para desocluir. Esto no genera ningún inconveniente dado que se fabrican las pistas de desoclusión desde palatino hasta el borde incisal de los dientes encargados de la desoclusión. La prótesis funciona como una placa neuromiorelajante superior.

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Preparación de los conductos 21 y 11 (fotos 45 a 49) 
Mencionamos con anterioridad que las piezas 21 y 11 como consecuencia del apalancamiento anterior tienen un eje que dificulta la función en conjunto con los caninos. Ello motiva la construcción de anclajes esféricos individualizados. El tallado se realiza profundizando los conductos hasta los 2/3 de la longitud radicular, y se conforma un asentamiento entre la entrada del conducto con una piedra diamantada conforma de barril. La altura del radicular debe ser de 0,5 mm por encima del margen gingival y se bisela la periferia, los 0,5 de altura permiten mantener la salud periodontal y facilita la higiene.
La toma de impresiones del conducto y la base de asentamiento se realiza de forma individual con intermediario rígido de plástico y silicona por adición. El diseño del perno debe solamente ocupar la zona de entrada de conducto donde fue tallado el asentamiento dado que favorece la higiene por llevar las zonas críticas más accesibles al cepillado, no ocupa lugar y evita generar transparencias oscuras a través de la prótesis removible (fotos 043 a 047).
En caso de que el diente haya sufrido una pérdida de sustancia que pueda llevar a una fractura, el perno debe apoyar en toda la superficie, el ángulo del bisel se talla más agudo y se logra un perno tipo Ritchmont (gráficos lab21 a lab26).
Las piezas dentarias que presentan una relación radicular desfavorable para retención, funcionarán como patrones telescópicos, para evitar exodoncias y favorecer el desarrollo óseo.
Así retrasamos el colapso alveolar transmitiendo la carga al tejido óseo de forma positiva a través del periodonto y no directamente sobre el reborde alveolar (foto 035). Insistimos…si las piezas tienen salud periodontal y posibilidad de tratar o mantener la salud periodontal, no realizamos la exodoncia con el objeto de preparar el área futura evitando el colapso alveolar.
La construcción protésica definitiva comienza con la toma de una impresión del maxilar con alginato así obtenemos una impresión anatómica para la construcción de una estructura de cobalto cromo. Dicha estructura debe tener un tamaño mínimo y la función es reforzar el aparato, dado que si ella hay posibilidad de fractura, sobretodo en el acto de retiro de la prótesis sobre la zona de anclajes (foto 048). La zona comprendida por las piezas dentarias debe tener un diseño adecuado para la retención de los dientes protésicos, ocupando poco espacio lo que nos asegura estética y resistencia. En el sector posterior solo debemos ocupar la zona de soporte, como al retención está dada por los anclajes no necesitamos sellado periférico (fotos 051 a 052). 

Foto 51	Foto 52
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Este diseño permite un mínimo volumen que favorece la dicción y el uso de la aparatología. Los pasos son los mismos que para la construcción de una prótesis completa. También es necesario el montaje de los modelos en un articulador semiajustable, no solamente para alinear y rectificar las correcciones hechas con anterioridad sino también para generar la desoclusión del conjunto anterior, sobretodo si la necesidad de soporte labial nos obliga como en éste caso a aumentar el overjet, dejando el sector anterior sin contacto.
La estabilidad por desoclusión se crea agregando resina acrílica por palatino del sector anterior (como una placa) hasta lograr un deslizamiento uniforme, sin saltos y la desconexión del sector posterior. Respetamos los valores mínimos de desoclusión propuestos por Hobo y cols. Ya que con ellos nos aseguramos no tener interferencias en el camino de retorno. En estos casos es conveniente utilizar dientes protésicos con poca angulación de cúspide, dado que ello nos facilita lograr el objetivo. Todas las correcciones sobre el antagonista, deben hacerse en esa etapa, ya que la nueva prótesis debe completar las correcciones hechas por la primera. Una vez realizadas las pruebas correspondientes del enfilado con relación a la función y a la estética se procesa el acrílico. Con relación a la colocación de los nylons de retención, preferimos hacerlo en boca con resina autocurable. Para ello la prótesis debe venir aliviada desde el laboratorio, con el objetivo de agilizar los procedimientos clínicos. Una vez colocadas las fijaciones de nylon, realizamos el control de oclusión, para compensar las variaciones dimensiónales del acrílico. Confirmamos que los movimientos excéntricos se desarrollen sin saltos y evitando interferencias en el sector posterior. En teoría la angulación ideal para desocluir es de 45 grados. Pero en la práctica la forma de dar la función correcta es exagerar en la angulación de la cara palatina, y con una piedra de diamante desgastar sin tocar el borde incisal, hasta que deslice en forma recta desconectando el sector posterior. El objetivo es lograr deslizamiento con el mínimo rozamiento. Como en todo tratamiento los controles postoperatorios tienen una frecuencia con relación al riesgo del huésped (fotos 053 a 061).

Foto 61	Foto 62
Foto 63	Foto 64

Conclusión:
Es importante comprender que los pacientes pre-edéntulos llegan a esta etapa por causas que debemos evitar y controlar. La opción propuesta en este artículo es una opción para tratar a nuestro paciente en forma gradual, minimizando procedimientos cruentos en una primera etapa. El paciente al día de la fecha está sumamente cómodo con el tratamiento, tuvo un notable cambio de conducta con respecto a su higiene oral, especialmente en las piezas dentarias con pocas esperanzas que aún perduran, con la ventaja que los estímulos transmitidos a través de los periodontos logran mejorar el control del sistema muscular.