Trabajos  

Caso clínico

Resumen: 
Mediante la resolución de un caso clínico exponemos los criterios a seguir para rehabilitar el sistema oral de nuestro paciente, a través de una transición prostodóntica no traumática con el objetivo de restablecer el estado de salud, función y estética aceptable. 

Introducción:
El auge y evolución de la implantología, sumado a la posibilidad de carga inmediata o temprana, a veces enmascaran la posibilidad de conservar restos radiculares, creando condiciones propicias para lograr resultados biológicos predecibles. La condición de fumador en un paciente no lo priva de ser tratado, pero estamos limitados con relación al poder reparativo disminuido y la posibilidad de complicaciones con relación a los implantes. Generalmente el tabaquismo va acompañado de conductas asociadas, relacionadas a no involucrarse con el cuidado de la salud, que tendremos que ir revirtiendo para llegar a la implantología de forma segura. Todo ello sumado a requerimientos estéticos idealizados del paciente, más el estímulo constante de parámetros sociales alterados, en determinadas circunstancias contrastan con la realidad de los tratamientos, tiempos operatorios y de reparación de los tejidos. Las sobredentaduras son una muy buena opción para ayudar al paciente pre-edéntulo a manejar la transición, sin embargo la opción ofrecida son exodoncias masivas y una prótesis inmediata. Es muy difícil imaginar el post operatorio y el trauma que sufre nuestro paciente al pasar de "tener dientes" a una prótesis total inmediata. El cambio del esquema corporal, aunque sea para mejor, debe ser gradual. En caso contrario según la personalidad de base, dispara angustias difusas y en casos severos un estado de despersonalización vivido por el paciente como un momento psicótico. Esto hace que se rechace la mejoría o bien prolonga el período de adaptación hasta lograr el bienestar. Hay que tener en cuenta que al impacto estético se le suman las sensaciones propioceptivas que ayudan al estado de enrarecimiento. 
Estudio de diagnóstico.
De nuestro lado es difícil adaptar una prótesis de esas características al funcionalismo actual, intraoperatoriamente y más difícil asegurar la oseointegración de implantes insertos en tejido inflamado y debajo de una prótesis de estabilidad relativa.
Cumplir con las etapas del plan de tratamiento (terapia básica, estudio de diagnóstico, etc.) es fundamental para lograr resultados y reparaciones biológicas predecibles; pero la mayoría de las veces no condice con la posibilidad de resolver necesidades básicas de estética y masticación. En éstos casos debemos combinar las etapas trabajando en equipo para lograr los resultados deseados.
Con los modelos de estudio montados en articulador comienza nuestro plan de tratamiento. Paralelamente comenzamos la etapa de terapia básica periodontal y los tratamientos endodoónticos de las piezas designadas a funcionar como anclajes o soporte. La terapia básica debe ser aplicada a todas las piezas presentes de la boca, hasta las que se les indica la exodoncia, ya que reducimos los niveles de infección mejorando los postoperatorios de exodoncias y favoreciendo el desarrollo de los injertos.
En éste caso el apalancamiento extraalveolar de las piezas antero superiores generado por la falta de sostén óseo, sumado a la falta de soporte posterior hace que las piezas pierdan su eje natural, hecho que dificulta más aún la colocación de implantes inmediatos dado que no es el eje de trabajo correcto, y es muy difícil vencer en el momento del tallado del lecho implantario, el alvéolo residual. 
Analizando los modelos de estudio podemos evaluar que debido a la pérdida de hueso alveolar, una resolución de prótesis fija no resuelve el problema estético, aumentaría el apalancamiento de los implantes y no lograría el sellado periférico correcto para el habla. Está la posibilidad de injertos de tejidos en bloque, pero con relación al volumen de tejido necesario, las zonas dadoras deben ser extraorales, y no todos los pacientes están preparados para este tipo de procedimientos. (fotos 000 a 005)

foto 000
foto 001	foto 002
foto 003	foto 004
foto 005

Con respecto a los dientes remanente y la pérdida de tejido óseo dificultan una resolución de tipo fija en los siguientes aspectos.

1- biomecánico
2- fonético
3- estético

1- Apalancamiento extra alveolar como consecuencia de la pérdida de anclaje óseo sumado a la carga por falta de soporte posterior.
2- Generamos un trauma secundario, una solución para este tipo de casos es llevar la pieza dentaria involucrada a cero grado, activarla por medio de anclajes, patrones telescópicos o sólo como elemento de soporte.
Si la pieza dentaria no va a estar relacionada con alguna base protésica la mejor opción es sumergirla bajo encía con un procedimiento simple de colgajo. Para proceder de la forma anteriormente mencionada solo es necesario realizar el tratamiento de conducto de la pieza, llevar el nivel radicular a 0,5 mm sobre el nivel del tejido blando y realizar un colgajo desplazado coronal de espesor total. (Ver preparación de áreas futuras).
3- Fonético: Los espacios que debemos respetar para la correcta higiene y la forma de la corona clínica, dejan espacios que dificultan el habla por escape de aire. 
4- Estéticos: La ausencia de tejido blando deja cuellos descubiertos poco estéticos y coronas clínicas largas.

Preparación de la prótesis inmediata
 
La dificultad mayor es lograr confort para paciente y que el cambio sea lo menos traumático posible.
Paralelamente la fase en el estudio de diagnóstico llevamos las piezas a plano para restablecer la alineación perdida por la extrusión de piezas sin antagonista. El sector inferior cuenta con un puente ceramometálico que está correctamente alineado, por lo tanto no es necesario reemplazarlo. Se indicó el tratamiento de conductos de la pieza 43 por necrosis, detectada en la radiografía. Todo lo expuesto es requisito primordial para darle a nuestro paciente, alineación tridimensional, en los movimientos excéntricos. Una vez lograda esta etapa se fija la dimensión vertical, cortamos los dientes antero superiores a 1 mm sobre el nivel de tejido blando para dejar el espacio suficiente donde irán alojados los anclajes en el acrílico (fotos) y comenzamos el enfilado teniendo en cuenta la forma y el color de las piezas dentarias del paciente. Respetamos la forma de la corona clínica pero las colocamos en la posición original (sin el apantallamiento). Es fundamental tener un modelo de diagnóstico testigo para lograr la anatomía estética y funcional correcta. La nueva prótesis se construye con las correcciones del plano realizadas, así en el momento de los desgastes en la boca del paciente vamos a tener un punto de referencia y evitamos desgastes subjetivos (fotos 006 y 007, 040 a 042). 

foto 006	foto 007

Concluido el enfilado procesamos el acrílico y preparamos los espacios para alojar los anclajes (foto37). El problema de las prótesis inmediatas es lograr retención en la primera sesión, hoy gracias a los pernos tipo o-ring preformados, si recuperamos 2 o más dientes con un eje no mayor de 25 grados de divergencia, solucionamos el problema de la retención (fotos 010 a 012). En caso de no disponer de dicho sistema en un próximo artículo explicaremos la construcción de pernos de similares características. 

foto 008	foto 009
foto 010	foto 011
foto 012