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Resumen
El empleo del Tisuacryl para la síntesis de heridas bucomaxilofaciales favorece la hemostasia, nutrición, cicatrización de los bordes de la herida, rápida recuperación del tejido, disminución del edema y evita complicaciones como infección y reacción del tejido a cuerpo extraño. Se realizó la síntesis de heridas quirúrgicas o traumáticas sin necesidad de aplicar sutura a 171 mediante un Ensayo Clínico Fase III, de extensión terapéutica, multicéntrico, no controlado. Las técnicas quirúrgicas bucales fueron predominantes, la longitud de la herida fue de 6 cm (39%). Los pacientes recibieron el tratamiento de forma ambulatoria. Se evitan acumulaciones en las heridas de suciedades, sudor, saliva y restos de alimentos como ocurre cuando se emplean hilos de sutura, logrando la oclusión hermética de la herida. Se recomienda su uso en heridas de los atletas. Se logran excelentes resultados cosméticos. El paciente no refiere las molestias ocasionadas por el material de sutura.

Introducción
En la cirugía bucal parece haber preferencia por los materiales para sutura no reabsorbibles en las aproximaciones cutáneas y de la mucosa oral. Sin embargo, los materiales para suturas reabsorbibles siguen utilizándose ampliamente en los cierres subsuperficiales (1).
A pesar que la sutura no es muchas veces el acto más importante de una operación, el resultado de una sutura, es decir la cicatriz, califica la labor del cirujano (2).
Los monómeros cianoacrílicos fueron descubiertos de forma casual por el grupo de Coover y otros en 1957, quienes detectaron la propiedad más importante y singular de estos monómeros, su poder de adhesión (3).
Grabb y Smith (4), en 1982 mencionan el metil-2-ciano (adhesivo Eastman910 o adhesivoAD de la Borden Company) se hallaba todavía en período experimental como medio para cerrar la piel. Este compuesto monómero pasa del estado líquido al sólido gracias a un proceso de polimerización, cuando se presiona entre las superficies para unirlo en forma de una película fina, se realiza la polimerización a temperatura ambiente, la cual es catalizada por mínimas cantidades de agua, que puede provenir del aire o de la superficie de la herida.
El tisuacryl es un biomaterial sintético basado en cianoacrilato de butilo, con una composición farmacéutica que le confiere características bactericidas, fue diseñado por sus investigadores para el selle de heridas quirúrgicas o traumáticas recientes no mayores de 3 cm de largo sin necesidad de aplicar sutura. El tisuacryl fue evaluado por un riguroso esquema de ensayos preclínicos, entre los cuales se pueden mencionar, la prueba de irritación dérmica, implantación, toxicidad oral aguda, irritación a la mucosa oral, histotoxicidad, citotoxicidad, adhesividad, genotoxicidad in vitro, irritabilidad dérmica, solubilidad, esterilidad. El resultado de esta evaluación permitió que el material recibiera la autorización sanitaria para su uso en humanos en la aplicación cutánea por las autoridades nacionales (5).
Los adhesivos de cianoacrilato se han utilizado como sellantes y hemostáticos, para anastomosis sin suturas, en el reforzamiento de aneu-rismas intracraneales y reposicionamiento de fracturas, como epitelio artificial de la córnea, como apósito periodontal en la cirugía bucal, entre otras aplicaciones (6). En el tratamiento de heridas cutáneas los adhesivos de cianoacrilato han tenido una utilización realmente extensa, muy especialmente en pediatría (7-10).
Como todo material novedoso, el uso de los adhesivos para sustituir la sutura requiere de un aprendizaje, así como de reglas que rigen su correcta manipulación, las cuales se han recopilado de los experimentos y la bibliografía revisada, obteniendo como resultado el éxito del tratamiento. Las aplicaciones que aparecen en la literatura especializada de adhesivos con base cianoacrílica resulta muy diversa, muchas de las cuales constituyen solo ensayos de cirugía experimental, por lo que las posibilidades de uso para el monómero son todavía ilimitadas (11).
Los productos actuales de uso médico contienen butil, isobutil, u octil éster de cianoacrilato. Son bacteriostáticos y no producen dolor al ser aplicados, producen reacción térmica mínima, cuando se aplican en piel seca. Son inertes y rígidos una vez secos pero proveen una adhesión fuerte. En reparación de heridas, la misma debe ser reciente, estar limpia, poco hinchada, con bordes nítidos, y los tejidos deben unirse sin tensión. Al comparar estos adhesivos con las suturas convencionales, éstas últimas requieren más tiempo de trabajo y cierto entrenamiento del operador, hay pasaje de microorganismos a través del orificio de entrada de la aguja, según el material que se emplee se acumulará mayor o menor cantidad de placa bacteriana y pueden invaginarse en el tejido si no están cerca del borde del colgajo. Los cianoacrilatos son usados en medicina, pediatría, gastroenterología, flevología, emergentología etc. En odontología se aplican en alvéolos post-extracción, colgajo libre de mucosa, injerto de tejido conjuntivo en recesiones gingivales, biopsia y procedimientos quirúrgicos menores, ulceraciones en superficie, post - ginvectomía y gingivoplastía, colgajos reposicionados apical, fijación de injertos óseos en preservación de reborde alveolar (12,13).
Otros autores realizaron estudios con el objetivo de encontrar una forma fácil, rápida y autóloga para la obtención del fibrinógeno humano que combinado con trombina bovina se obtenga adhesivo tisular autólogo. Además se evaluó la fuerza tensil y su aplicación en forma experimental en diversos tejidos. Evaluaron cuatro fases: obtención de fibrinógeno con nueva técnica de centrifugación y calor no descrita en la literatura; comprobación de la fuerza tensil y aplicaciones en piel y córnea de conejos. En los resultados observaron que con este método se obtiene suficiente cantidad de fibrinógeno de forma fácil y económica: la fuerza tensil fue adecuada para los tejidos evaluados, además de no presentar complicaciones. Dentro de la oftalmología el adhesivo tisular autólogo de fibrina puede ser utilizado en piel y en córnea para el afrontamiento de los bordes de tejidos sin complicaciones y con excelentes resultados estéticos y funcionales (14).
El 2-octylcyanoacrylate es una larga cadena de tejido adhesivo comprendido de monómeros y plastificante que forma un adhesivo fuerte y flexible. Las cadenas más largas se desarrollaron para disminuir histotoxicidad. La técnica para su uso consiste en aplicar una capa delgada del producto, y mantener la posición durante 30 a 60 segundos, la herida puede visualizarse mientras sana. El adhesivo no debe aplicarse entre bordes abiertos de la herida ya que crea una barrera que impide la unión de los bordes de la herida con la posterior dehiscencia. El octylcyanoacrylate se utilizó en condiciones apropiadas y fueron evaluados sus resultados cosméticos (15-17).
Esta investigación se desarrolló para demostrar la efectividad y seguridad del adhesivo hístico tisuacryl en la síntesis de heridas faciales y de la mucosa bucal de naturaleza traumática o por cirugía.
Material y Método
Se le realizó a 171 pacientes el cierre de heridas cutáneos faciales y de la mucosa bucal con el adhesivo tisular tisuacryl en el servicio de Cirugía Maxilo Facial del Hospital General Clínico-Quirúrgico Docente "Aleida Fernández Chardiet", en el período comprendido desde septiembre del año 2000 hasta septiembre del año 2002, institución incluida en el Ensayo Clínico Fase III (según la clasificación para Equipos Médicos, expediente 10080040342140, CCEEM, 1993), de extensión terapéutica, multicéntrico, no controlado.
Los pacientes seleccionados fueron sujetos cubanos de ambos sexos, residentes en Cuba, portadores de heridas cutáneo faciales y de la mucosa bucal de naturaleza quirúrgica o traumática.
Criterios de inclusión
1) Pacientes con edades comprendidas entre 0 y 80 años, ambas inclusive.
2) Pacientes portadores de heridas cutáneo faciales poco profundas (que no requieran sutura interna) de menos de 3 cm de largo y 0.5 cm de ancho.
3) Pacientes portadores de heridas en la mucosa bucal poco profundas (que no requieran sutura interna) hasta 6 cm de largo y 0.5 cm de ancho.
4) Pacientes con pabellones auriculares prominentes que acudan para tratamiento quirúrgico
Criterios de exclusión
1) Heridas en zonas de tensión de la piel, excepto en pacientes con orejas prominentes.
2) Heridas contaminadas por cualquier cuerpo extraño y producidas por mordidas o arañazos de animales o humanos.
3) Heridas que requieran desbridamiento.
4) Heridas producidas por punciones o aplastamiento.
5) Piel irradiada
6) Personas con incapacidad mental y trastornos psíquicos severos.
7) Mujeres embarazadas o en período de lactancia.
Las mediciones de la herida se realizaron con compás y regla milimetrada previa esterilización de los mismos antes de la aplicación del tisuacryl; los pacientes con más de una herida se tuvo en cuenta la de mayor longitud. 
Variables cuantitativas del estudio
· Longitud de la herida
Variables cualitativas del estudio
· Edad y Género
· Naturaleza de la herida
· Longitud de la herida
· Localización de la herida
· Dehiscencia
· Complicaciones
· Conformidad del Cirujano Maxilo Facial
· Conformidad del paciente
Los datos fueron procesados de forma automática mediante paquete estadístico Microsoft excel 2000.
Se muestran los resultados en gráficos y tabla. Se utilizó el porcentaje como medida resumen.
Resultados
En el cierre de heridas cutáneo fáciles y de la mucosa bucal la edad de mayor incidencia fue la de 15 y más años (80%), predominando las edades de 41 a 50 años (38%), 50 y más años (25%) y 31 a 40 años (15%) (gráfico 1).
El sexo femenino (66%) acudió con mayor frecuencia, con relación al sexo masculino (34%) (gráfico 2).
La longitud de la herida de mayor incidencia se correspondió con la de 6cm (Fig.1, 2 y 3) de diámetro (39%), seguido por heridas de 4,5cm (15%), 4cm (12%) y 1,5cm (11%) (gráfico 3).
El número mayor de tratamientos quirúrgicos se comportó: extracciones múltiples de más de 6 dientes (27%), deformidad auricular (figura 4) (21%), exóstosis maxilar (fig. 5) (13%) y mandibular (11%) (tabla 1).
La evaluación clínica inicial según la naturaleza de la herida correspondió a herida quirúrgica de la mucosa bucal (122%), seguida de pericondrio-periostio-músculo (36%) y cutáneo facial (13%) (gráfico 4).
Discusión
La síntesis de las heridas quirúrgicas de la mucosa bucal con el adhesivo tisular tisuacryl y la longitud de la herida hasta 6cm predominaron; en la bibliografía consultada no se reportan hasta el momento resultados con el empleo de este biomaterial. En cuanto a su efectividad coincidimos con lo planteado por otros autores. (7-10). Puede utilizarse en heridas de la mucosa bucal con más de 5cm de longitud, además de su empleo en la sustitución de la sutura de anclaje para el plegamiento del pabellón auricular y la formación del antihélix, siempre que se realice una manipulación y aplicación correcta del producto sobre la herida, constituyendo una experiencia en nuestro servicio. Las ventajas con relación a la sutura son significativas en cuanto a la disminución del edema en los bordes de la herida, mejor nutrición para el tejido después de la síntesis, ya que no ocasiona constricción de los vasos sanguíneos, el paciente no refiere molestias en su boca después de operado, los tejidos se recuperan rápidamente, el material posee propiedades biodegradables, menos posibilidades de reacción a cuerpo extraño, no hay acúmulo en la piel de suciedades, sudor; y en la mucosa bucal, saliva, restos de alimentos y placa bacteriana que favorecen la infección como ocurre cuando se emplean hilos de sutura, la hemostasia se realiza sin daños y sin ocasionar quemaduras como las causadas por el electrocoagulador. Se logra la oclusión hermética de la herida. Investigaciones realizadas por Centro de Biomateriales de la Universidad de la Habana y otros autores avalan nuestros criterios (5,11-14).
Se concluye que el adhesivo tisular tisuacryl fue empleado con resultados satisfactorios según la naturaleza de la herida quirúrgica en la mucosa bucal, síntesis de pericondrio-periostio-músculo y en heridas cutáneo faciales, se logró rápida recuperación de los tejidos, oclusión hermética de la herida, excelentes resultados cosméticos, es de fácil manejo y aplicable en las heridas de los atletas, se obtienen mejores resultados costo-efectividad en aquellos pacientes donde su uso este indicado y puede sustituirse el empleo de los hilos de sutura, todos los pacientes recibieron el tratamiento de forma ambulatoria, estando conforme con los resultados obtenidos.

Foto 1	Foto 2
Foto 3	Foto 4
Foto 5

Referencias bibliográficas
1) Lesney TA. Capítulo 2. Principios de la técnica quirúrgica. En: Kruger GO. Cirugía Buco Maxilo Facial. La Habana l: Científico-Técnica; 1982.p.34-44
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4) Capítulo1. Técnicas fundamentales en cirugía plástica. En: Grabb WC, Smith JW. Cirugía plástica. La Habana: Ciencia-Técnica:; 1982; T1. p. 3-93
5) Cañizares Grupera ME. Carral Novo JM. De la Torre Rufo JE. Recomendaciones para el uso del adhesivo hístico tisuacryl. Rev Cubana Med Milit 2000;29(1):57-60.
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12) Grisdale J. The use of cyanoacrylates in periodontal therapy". J Can Dent. Assoc 1998;64:623-3.
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14) Aparicio Cabrera A, Tovilla Pomar JL, Gutiérrez-Venegas G, Durán Iñiguez F, Yee Chan RI, Guzmán-Marte E. Aplicaciones experimentales en oftalmología del adhesivo tisular autólogo de fibrina. Rev Mex Oftalmol 1996;70(3):99-107.
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16) El Cantor JA, Hollander JE. Presunto, ensayo controlado aleatorizado de adhesivo de tejido (2-octylcyanoacrylate) vs. el estándard técnicas de clausura de herida para la laceración reparan. La Medicina Académica de Emergencia 1998;5(2):94-9.
17) Quinn J, Brota G. Un ensayo aleatorizado que compara octylcyanoacrylate suturas y adhesivo de tejido en la gestión de laceraciones. JAMA 1997;277(19): 1527-30.

Anexo
Foto 1. Disección del mucoperiostio en paciente con exostosis maxilar.
Foto2. Observe la síntesis de la herida (longitud 6 cm.) quirúrgica con el adhesivo hístico Tisuacryl.
Foto3. Mucosa del hueso maxilar a los siete días de evolución de aplicado el Tisuacryl
Foto 4. Síntesis de herida (longitud 4cm) en tuberosidad maxilar posterior a la alveoloplastia correctiva en sentido horizontal.
Foto 5. Plegamiento del pabellón auricular. Observe la fijación del mismo con aplicación del Tisuacryl en su lecho receptor

Dr. Orlando L. Rodríguez Calzadilla
Doctor en Estomatología
Especialista de Segundo Grado en Cirugía Maxilo Facial y Profesor Asistente
Investigador Responsable Ensayo Clínico Tisuacryl
Jefe de Servicio Hospital general Docente Clínico Quirúrgico
Miembro de la Sociedad Cubana de Cirugía Maxilo Facial
Miembro Académico de la Academia Internacional de Implantología y Periodontología
Miembro Titular de la Academia Iberoamericana de Medicina Biológica y Odontoestomatología
Calle 26 No. 2718 e/27 y 29 Madruga 33000 - La Habana - CUBA
Telf. (064) 53755
E-mail: orlandot@infomed.sld.cu  / orlando@isch.edu.cu 

Dra. Mayra de la Caridad Pérez Álvarez
Estomatólogo General
Investigador Principal Ensayo Clínico Tisuacryl
Calle 152 No 23512 e/ 235 y 235 A Rto. Yumurí. Bauta - La Habana - Cuba
Código Postal. 32400
Telf. (680)-37 4197
E-mail: dntimefa@infomed.sld.cu 

Aileneg Rodríguez Aparicio
Alumno de 3er Año Facultad de estomatología de La Habana
Calle 26 No. 2718 e/27 y 29 Madruga 33000 - La Habana - CUBA
Telf. (064) 53755

Institución: Hospital General Clínico Quirúrgico Docente "Aleida Fernández Chardiet". Provincia La Habana