Trabajos  

Regeneración Ósea 3D en Sector Posterior de Maxilar Inferior

 
Introducción:
 
La pérdida de las piezas dentarias premolares y molares del maxilar inferior representa un inconveniente muy importante en el individuo desde el punto de vista funcional. Dificultad de realizar una correcta masticación, desarmonía del plano oclusal por extrusión de las piezas antagonistas, y trastornos oclusales ya que al perder los contactos posteriores, se pierde el principio de mutua protección, en el que el sector posterior protege al sector anterior durante el cierre mandibular, y el anterior protege al posterior durante los movimientos excursivos, son algunos de los trastornos que genera la ausencia de piezas dentarias en este sector.
 
La pérdida de dichas piezas dentarias puede originarse a partir de distintas causas como ser : enfermedad periodontal avanzada , movilidad dentaria grado 3 o 4, procesos cariosos que se extienden más allá del nivel gingival, imposibilitando la correcta restauración de dichas piezas, u otras causas como fracturas dentarias, procesos periapicales importantes a causa de endodoncias fracasadas, etc.
 
Por otro lado frecuentemente puede observarse una reabsorción marcada del hueso mandibular a este nivel originado muchas veces por la enfermedad periodontal misma, y en otras ocasiones por maniobras quirúrgicas traumáticas durante las exodoncias en donde no se prioriza la conservación de la integridad de las tablas óseas, sobre todo la vestibular.
 
En consecuencia este terreno no presenta una situación óptima a la hora de su rehabilitación ya sea con prótesis removibles donde es muy difícil lograr una estabilidad adecuada de la misma, o en el tratamiento por medio de implantes donde en ciertas ocasiones se hace imposible la utilización de los mismos por escasa altura ósea sumado a la proximidad del nervio dentario inferior a este nivel.
Esta situación obliga muchas veces a tener que mejorar las condiciones del terreno a través de cirugías de regeneración ósea que permitan la colocación de los implantes para una correcta restauración del sistema masticatorio.

Tratamiento por medio de implantes en el paciente desdentado postero-inferior:
 
Dentro de los tratamientos indicados para la rehabilitación con implantes del desdentado postero inferior podemos mencionar:

1 - Utilización de implantes cortos (7 u 8 mm). Para esto debe existir un mínimo de altura ósea desde la cresta hasta el nervio dentario inferior que permita una correcta ubicación de los implantes. Esta es una manera sencilla de resolver esta situación pero tiene como desventaja una proporción coronorradicular desfavorable en donde el brazo de potencia puede llegar a duplicar y a veces a triplicar el de resistencia y por otro lado coronas extremadamente largas con troneras muy pronunciadas, que producen retención de alimentos y un resultado estético desfavorable si bien no es una zona de alto compromiso.
 
2- Técnicas de desplazamiento del nervio dentario inferior que permita colocar los implantes sin generar trastornos en el mismo. Estas son técnicas sumamente dificultosas donde existen altas posibilidades de generar algún tipo de lesión en el nervio que de como resultado una pérdida de sensibilidad que a veces puede ser definitiva.
 
3 - Colocación de implantes angulados. Consiste en colocar dos implantes por delante del foramen mentoniano ubicando el implante mesial en situación ideal y el distal angulado de mesial a distal permitiendo así lograr una emergencia más distal, generalmente a nivel del primer molar inferior. De esta manera es posible rehabilitar esta zona a través de un Prótesis Parcial Fija tomada de ambos implantes. Está técnica requiere de la identificación exacta de la emergencia del nervio mentoniano a partir de una tomografía computarizada y durante el acto quirúrgico la visualización directa del mismo. El implante distal debe tener una longitud de 13 o 15mm.
 
4 - Técnicas de distracción osteogénica del hueso mandibular para aumentar la altura y así permitir la colocación de los implantes. Para esto se debe generar una fractura en el hueso dando como resultado dos cabos de fractura individuales y por medio de un instrumento llamado distractor que se conecta a ambos cabos de fractura se procede a desplazar los mismos mientras que se va estirando el callo óseo entre ambos con una frecuencia diaria y una separación de 1mm por vez. Esta es una técnica muy usada en la fractura de huesos largos con muy buenos resultados, pero no presenta la misma predictibilidad en el hueso mandibular.
 
5 - Regeneración ósea por medio de injertos en bloque. Este es un procedimiento muy utilizado. Puede tomarse un injerto del mismo individuo, de una zona intraoral como puede ser el mentón, la línea oblicua externa o la rama ascendente, o de una zona extraoral como ser la cresta ilíaca, la calota craneana, incluso de la costilla. En este procedimiento es muy importante lograr un íntimo contacto entre el injerto y el maxilar para evitar la necrosis del mismo. Por otro lado es muy importante la inmovilización completa de este injerto, ya que la fuerza generada por los movimientos de la lengua es un factor peligrosísimo para la integridad del injerto.
 
6 - Regeneración ósea guiada 3D en altura con o sin colocación de implantes simultáneos. Esta técnica permite a partir de la utilización de hueso autólogo y biomateriales obtener un aumento importante de hueso en altura y ancho muchas veces con la colocación de implantes simultáneos. A este punto haremos referencia en este artículo.

 
Procedimiento de regeneración ósea guiada 3D de maxilar inferior con colocación simultanea de implantes.
 
Diagnóstico

I.   Examen clínico. 
 
II.  Modelos de estudio montados en articulador y encerado de
      diagnóstico de las piezas dentarias ausentes y el nivel gingival
     ideal.
 
III. Confección de guía tomográfica a partir del encerado previo.

IV.  Examen radiográfico y tomográfico.

V.   Confección de guías quirúrgicas

Examen clínico:
En el paciente desdentado postero-inferior esta zona se presenta muy deprimida, como una curva de concavidad superior que comienza por distal de la última pieza dentaria existente mesial a la brecha, y asciende nuevamente a nivel de la rama ascendente. Esta curva se presenta m{as acentuada a mayor grado de reabsorción.

Modelos de estudio montados en articulador y encerado de diagnóstico:
El modelo inferior debe abarcar la totalidad de la zona hasta fondos de surco y por distal hasta la papila piriforme, que sería el punto de referencia distal del nivel oclusal de las piezas dentaria posteriores ausentes.
El encerado de diagnóstico debe respetar el tamaño real de las piezas dentarias y debe reproducir exactamente el volumen gingival ideal que se perdió con la reabsorción ósea.
 
Confección de guía tomográfica:
Se confecciona a partir del encerado de diagnóstico teniendo en cuenta de diferenciar la porción de las coronas clínicas de las piezas dentarias y el tejido gingival con la porción ósea a regenerar.
Se utiliza un material radiopaco, como el sulfato de bario, mezclado con acrílico en proporciones diferentes para los dientes y la zona a regenerar.
En la tomografía se observa la imagen del maxilar, con el nervio dentario inferior como elemento a estudiar, una porción radiopaca correspondiente al volumen de hueso a regenerar, y en un grado de radiopacidad diferente la porción dentaria.
De esta manera se puede planificar con exactitud la ubicación, la longitud, y a que altura se deben colocar los implantes y el volumen de hueso a regenerar.

Examen radiográfico y tomográfico:
La radiografía panorámica brinda una información limitada pero es un elemento que ayuda en la etapa inicial del diagnóstico.
A partir de una tomografía computada, preferentemente interactiva (Simplant, Dental Slice, Accuitomo, etc.) se realiza un análisis exhaustivo donde es posible estudiar las condiciones del hueso mandibular en cuanto a altura y ancho, relación con el nervio dentario inferior, valores de densidad ósea, y con la ayuda de la guía tomográfica planificar, como fue mencionado anteriormente, el procedimiento de regeneración ósea con la colocación de los implantes en forma simultánea con la mayor exactitud. 

Confección de guías quirúrgicas:
Se utilizan tres guías quirúrgicas diferentes que se confeccionan a partir del encerado de diagnóstico:
La primera se confecciona sobre el modelo donde previamente se marcaron los centros de las piezas dentarias. Puede hacerse en acrílico, por medio de una plancha fotopolimerizable para cubetas individuales, o con una lámina de policarbonato termoformada. Se recorta y se perfora a nivel de los centros de las piezas dentarias predeterminados.
Esta guía sirve para marcar sobre el reborde maxilar los centros de los implantes.
La segunda se fabrica en acrílico cristal y corresponde a las coronas clínicas de las piezas dentarias ausentes. Estas se perforan en el centro de cada pieza y se puede insertar un tubo de acero que sirve de guía para la fresa de 2mm.
Esta permite realizar el fresado con la orientación correcta.
La tercera guía se confecciona quitando las coronas clínicas del encerado. Se pueden utilizar los mismos materiales que en la primera guía.
Esta contiene la información del nivel gingival ideal por consiguiente la ubicación apicocoronaria de los implantes. Las plataformas de los mismos se ubicarán 3mm apicales a la referencia dada por esta guía.


Técnica quirúrgica

Anestesia: 
Infiltrativa en zona de fondo de surco vestibular de Trígono Retromolar, hasta la línea media interincisiva. Evitar bloqueo dentario Inferior, para mantener sensibilidad en caso de aproximación o invasión al nervio. Por lingual hacer anestesia troncular al nervio lingual.

Incisión:
Se realiza una incisión a espesor total a nivel crestal desde la zona del trígono retromolar hasta la cara distal de la última pieza dentaria existente y se continúa intrasulcular hasta la línea media por vestibular y lingual.
Se levanta un colgajo mucoperióstico que se extiende por vestibular más allá de la línea oblicua externa y por lingual superando la línea oblicua interna superando la inserción del músculo milohiodeo.
Se procede a liberar los colgajos por medio de la disección del plano mucoso lingual por encima del plano muscular hasta lograr movilizar los tejidos de manera tal que se puedan cubrir totalmente los molares (en caso que existiesen). 

Preparación de las osteotomías y colocación de los implantes:
Por medio de la utilización de las guías quirúrgicas se marcan los centros de los implantes, se realizan las osteotomías como fueron planificadas y se colocan los implantes que van a quedar extruidos en la medida del nivel de hueso a regenerar.
Deben tener una estabilidad primaria que estará asegurada por un mínimo de 4mm dentro del hueso.

Preparación del terreno:
Se procede a realizar por medio de una fresa redonda pequeña, perforaciones en la zona adyacente del hueso cortical, con el fin de estimular la irrigación sanguínea.

Colocación de la membrana y fijación con tornillos:
Se utiliza una membrana no reabsorbible de politetrafluoretileno expandido . El politetrafluoretileno es un polímero de flúorcarbono inerte, biocompatible, no poroso, que no permite el crecimiento del tejido hacia adentro y no provoca reacción de cuerpo extraño (e-PTFE).

Las membranas de e-PTFE constan de 2 partes :

- Un collar de microestructura abierta para inhibir la migración epitelial que corresponde a la porción periférica de la membrana, la cual tiene espesor variable y 90% de porosidad (100-300 mm entre los nodos). 

- Una parte parcialmente oclusiva que aísla el defecto óseo de los tejidos subyacentes, tiene 0.15 mm de espesor y 30 % de porosidad (<8 mm entre los nodos). 
 
El nombre comercial es Gore-Tex®. Las versiones disponibles para este procedimiento son la TR9W y TR6Y. Ambas poseen un esqueleto de titanio que permite moldearlas según las necesidades.
Estas se fijan por vestibular con tornillos autorroscantes y autoperforantes, uno por mesial y otro por distal.

Colocación del material de relleno:
Existen distintas posibilidades en cuanto a la selección del material de relleno:

_ Si la porción a regenerar no supera los 4 mm de altura se puede utilizar como relleno el mismo coágulo.
_ Si supera esta medida se deberá utilizar solo hueso autólogo que puede ser obtenido de la zona adyacente por medio de un raspador óseo, o bien mezclarlo con algún biomaterial.
_ Otra posibilidad es utilizar solo biomaterial como relleno ya que el hueso autólogo sufre un proceso de reabsorción más rápido que el biomaterial, esto hace que cada día se tiende más a la utilización solo de biomaterial ya que en este procedimiento es fundamental que se mantenga por más tiempo para obtener un volumen de hueso mayor regenerado.
El biomaterial de elección es el hueso mineral desproteinizado de origen bobino (Bio Oss).

Sutura:
Para que este procedimiento sea exitoso es fundamental obtener un cierre que asegure una cicatrización por primera intención, y que se mantenga durante todo el tiempo de regeneración que se extiende como mínimos 9 meses hasta el año que es donde se observa el grado de maduración ósea ideal.
Si durante este tiempo se produce una exposición de la membrana esta sufre una infección inmediata que lleva al fracaso de la regeneración. 
Ante esta situación habrá que retirar la membrana y abortar el procedimiento.
La sutura se realiza con nylon de 5.0 o teflón y se realizan primero puntos de aproximación con puntos de colchonero horizontal logrando la eversión de los labios de la herida y puntos simples más coronarios para asegurar el cierre.

Contraindicaciones

- Está contraindicado el uso de prótesis removibles durante el tiempo de espera ya que el apoyo de la misma genera movimientos en la zona que impiden la regeneración.

- Este procedimiento está contraindicado en pacientes fumadores, diabéticos, inmunodeprimidos, y con antecedentes de trastornos en la cicatrización.

Consideraciones de importancia

- Evitar la toma de radiografías intraorales ya que pueden lacerar el tejido y exponer la membrana.

- Evitar los alimentos con filo como por ejemplo la corteza del pan, etc.

- Evitar el uso de piercing en la lengua o cualquier zona adyacente que pueda desgarrar los tejidos.

Conclusión:

El procedimiento de regeneración ósea simultanea a la colocación de implantes en pacientes desdentados del sector postero-inferior es un tratamiento con alto grado de predictibilidad. Permite la rehabilitación de de esta zona de una manera ideal ya que las coronas presentan el tamaño de las piezas naturales, y en una proporción corona-implante muy favorable.
Es un procedimiento técnicamente sensitivo que requiere un entrenamiento avanzado en lo quirúrgico y es imprescindible un respeto minucioso por el protocolo quirúrgico, ya que existen reportes en la bibliografía de un 20 % de membranas expuestas durante el tiempo de cicatrización.

El caso clínico presentado fue realizado por el Dr. Alejandro Nicosia en lo que se refiere a las guías quirúrgicas y la etapa protética final.

Referencias bobliográficas
 
Simion M, Rocchietta I, Kim D, Nevins M, Fiorellini J. Vertical ridge augmentation by means of deproteinized bobine bone block and recombinant human platelet-derived growth factor-BB: A histologic study in a dog model. Int J Periodontics Restorative Dent 2006;26:415-423.
 
Proussaefs P, Lozada J. The use of intraorally harvested autogenous block grafts for vertical alveolar ridge augmentation: A human study. Int J Periodontics Restorative Dent 2005;25:351-363.
 
Simion M, Jovanovic SA, Trisi P, Scarano A, Piattelli A. Vertival ridge augmentation around dental implants using a membrane Technique and autogenous bone or allografts in humans. Int J Periodontics Restorative Dent 1998;18:8-23.
 
Parma-Benfenati S, Tinti C, Albreksson T, Johansson C. Histologic evaluation of guided vertical ridge augmentation around implants in humans. Int J Periodontics restorative Dent 1999;19:424-437.
 
Simion M, Trisi P, Piatelli A. Vertical ridge augmentation using a membrane technique associated with osseointegrated implants. Int J Periodontcs Retorative Dent 1994;13:496-511.
 
Simion M, Trisi P, Maglione M, Piatelli A. A preliminary report on a method for studying the permeability of expanded polytetrafluorethylene membrane to bacteria in vitro: A Scanning electron microscopic and histologicalstudy. J Periodontol 1994;65:755-761.
 
Barboza Bezerra FJ, Lenharo A. Regeneración ósea guiada.Terapia clínica avanzada en implantología 2005;cap5:111-144.