Trabajos  

La predicción de los acontecimientos que se producirán sobre el reborde alveolar después de una extracción o de la colocación de implantes dentales es la clave para realizar un correcto diagnóstico y así poder evaluar el tratamiento y las maniobras quirúrgicas/clínicas que debemos realizar para devolverle a cada paciente la estética y la funcionalidad que han perdido.

Introducción:
 
El tratamiento de los maxilares atróficos es un eterno desafío para las restauraciones implantosoportadas, desde hace varios años estamos trabajando con expansores de cresta alveolar, injertos óseos, bisturí ultrasónico, etc., para combatir en esta batalla contra las reabsorciones óseas.
Mediante este artículo pretendo aportar información sobre como solucionar distintas dificultades que se dan en la implantología cotidiana y si no manejamos ni predecimos correctamente las reacciones de los rebordes no lograremos sin duda el éxito esperado.

Caso clínico:
 
Diagnóstico: 

Concurre a la consulta una mujer de 56 años de edad, sin problemas sistémicos de relevancia, presentando su maxilar inferior desdentado y quedando sólo dos piezas en su maxilar superior como se aprecia en la imagen, el mayor desafío contemplando las intensiones de la paciente de poseer al menos las piezas antero superiores fijas, se nos daba al comparar la atrofia del hemiarco derecho, contra el soporte que nos garantizaba la posición de la tabla vestibular del hemiarco izquierdo. 
Solicitamos los estudios para el diagnóstico y realizamos el plan de tratamiento. Foto 2, 3 y 3bis.

De acuerdo a lo combinado con la paciente se decide realizar una prótesis hibrida en el maxilar inferior, y una prótesis implanto soportada desde el 13 al 23 completando el maxilar con una prótesis removible de cromo cobalto atachada.
 

Foto 4: Planificación cirugía maxilar superior

Resolvemos instalar 6 implantes de canino a canino en el maxilar superior. Y 5 implantes en el sector anteroinferior debido a que en un sentido más posterior nos vimos limitados por la cercanía entre el reborde y el dentario inferior. 
 

Foto 5 a 11: Cirugía maxilar superior

Nótese que en la cirugía del maxilar superior se trabajó con ensanchadores del lado derecho mientras que del lado izquierdo se colapso minimamente la tabla para compensar la diferencia inicial. En el maxilar inferior la tarea fue la colocación de 5 implantes en el sector anterior, estando limitados por los dentarios inferiores.
 

Foto 12 a 15: Cirugía maxilar inferior

No fue, sino hasta el control a los 10 días para el retiro de sutura que confirmamos, que éxito final del tratamiento estaba bien encaminado. 

 

Foto 16: Post quirúrgico a los 10 días maxilar inferior	Foto 16 bis: Post quirúrgico a los 10 días, se observa el soporte obtenido en el reborde

 
Mantenemos a la paciente con prótesis provisorias y esperamos 4 meses desde la colocación de los implantes en el maxilar superior para comenzar con la etapa protética.

2das cirugías: Para descubrir los implantes en este caso, no utilizamos la misma técnica para el maxilar inferior que para el superior. En el inferior realizaremos una híbrida por lo que pretendemos que nuestra altura gingival sea mínima, debido a que no es una zona estética y me aleja aún mas de potenciales periimplantitis. Por eso realizamos estas aperturas con la técnica del punch o bisturí circular FOTO17 Y 18, Mientras que en el sector anterosuperior, para realizar prótesis fija de porcelana necesitamos la conexión entre los abutments y las coronas sean subgingivales, lo hacemos con bisturí frío obteniendo tejido de palatino y traspolandolo a vestibular. FOTO 19 Y 20

Foto 17: 2da. cirugía inferior, con punch.	Foto 18: vista oclusal con cicatrizales
Foto 19: 2da cirugía inferior,  con bisturí.	Foto 20: Vista oclusal con cicatrizales

Dos semanas después de realizar las segundas cirugías, tomamos los registros de tranferencia de los implantes. FOTO 21 Y 22,23 24 25 y 25bis, Pedimos los modelos con 2 juegos de rodetes superiores y un rodete inferior. Registramos la posición tridimensional del maxilar superior con el arco facial y relacionamos los modelos entre sí. FOTO 26, 27 y 28.
Realizamos en base a este montaje un enfilado y con la aprobación del paciente y la nuestra, comenzamos la rehabilitación definitiva, FOTO 29 y 30.

Foto 21: Tranfer colocados.	Foto 22: Tranfers ferulizados.
Foto 23: Ferulización de los tranfers a la cubeta.	Foto 24: Tranferencia con los análogos colocados.
Foto 25: Tranferencia del maxilar inferior.	Foto 25 bis: Tranferencia con los análogos colocados.
Foto 26: Indentación en la orquilla del arco facial.	Foto 27: Registro del maxilar superior con arco facial.
Foto 28: Modelos con registro intermaxilar.	Foto 29: Enfilado montado en articulador.
Foto 30: Enfilado en boca.

Solicitamos al laboratorio los postes y los metales del maxilar superior, basando su posición en una llave de silicona realizada sobre el enfilado que anteriormente habíamos probado, solicitamos también la estructura metálica de la híbrida inferior confeccionada con la misma técnica. FOTO 31, 32 y 33

Foto 31: Metales superiores en base a la llave.	Foto 32: Metales inferior en base a la llave.
Foto 33: Metales en montaje.

Probamos las estructuras metálicas, en este paso podemos comprobar la relación intermaxilar, para asegurarnos del que el montaje esta bien realizado foto 34, chequeamos la adaptación de las estructuras radiograficamente FOTO 35 Y 36. En esta última etapa del tratamiento, solicitamos el primer bizcochado del sector anterosuperior, el esqueleto del sector posterior con rodetes y el enfilado de la hibrida inferior FOTO 37. Registramos la posición nuevamente con los rodetes del cromo y realizamos el enfilado del sector posterosuperior. Este es el momento de evaluar y corregir detalles FOTO 38. Solicitamos los agregados correspondientes y mandamos a terminar todo. FOTO 39, 40 Y 41

Foto 34: Prueba de metales y comprobación del registro.	Foto 35: Postes superiores.
Foto 36: Comprobación radiográfica de los postes.	Foto 37: Prueba de enfilado y bizcochado.
Foto 38: Prueba de enfilado del cromo posterior.	Foto 39: Combinada superior terminada.
Foto 40: Hibrida inferior terminada.	Foto 41: Trabajo terminado en articulador.

Instalación:
 
Colocamos en primera medida la prótesis híbrida inferior atornillada, y presentamos los postes con las coronas anterosuperiores, torqueamos los tornillos tanto de los postes como de la híbrida y presentamos los ataches machos que estan separados del esqueleto del cromo FOTO 42 Y 43. Fijamos en boca, para realizarlo en forma pasiva, los ataches al cromo FOTO 44, verificamos/ajustamos la oclusión FOTO 45 y comprobamos desoclusiónFOTO 46,47,48, 49, 50, 51, 52 Y 53. Por último colocamos una placa para preservar nuestra rehabilitación FOTO 54.

Foto 42: Instalación hibrida.	Foto 43: Presentación de los ataches machos sobre las coronas anteriores.
Foto 44: Cromo con los machos fijados a su estructura.	Foto 45: Vista del ajuste de la oclusión.
Foto 46: Vista frontal de la rehabilitación.	Foto 47: Vista oclusal de la híbrida.
Foto 48: Vista oclusal de combinada.	Foto 49: Intercuspidación posterior izquierda.
Foto 50: Intercuspidación posterior derecha.	Foto 51: Desuclusión canina izquierda.
Foto 52: Desuclusión canina derecha.	Foto 53: Rx Panorámica con el tratamiento instalado.
Foto 54: Instalación de placa.

Agradecimientos: Agradezco profundamente a mi excepcional equipo de trabajo, al Sr. Gustavo Misurelli y al Sr. Gervasi, quienes contribuyeron con su excelencia para realizar exitosamente este trabajo.